แบบท้ายประกาศ แบบประเมิน ปพ. 2.1 ปพ.3

แบบ ปพ. ๒.๑

แบบประเมินผลการปฏิบัติงานรายบุคคลของผู้ปฏิบัติงานในมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช
ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. ............
ตำแหน่งประเภท.......................

รอบการประเมิน ☐ รอบที่ ๑ ตั้งแต่ ๑ ตุลาคม ...ถึง ๓๑ มีนาคม......
..................................................
☐ รอบที่ ๒ ตั้งแต่ ๑ เมษายน ...ถึง ๓๑ กันยายน.....
..................................................

ผู้รับการประเมิน ชื่อ-นามสกุล.......................................................ตำแหน่ง..........................................
ระดับตำแหน่ง..................................................สังกัด...........................................................
ผู้บังคับบัญชาขั้นต้น ชื่อ-นามสกุล..............................................ตำแหน่ง..........................................
ระดับตำแหน่ง..................................................สังกัด...........................................................

องค์ประกอบในการประเมินผลการปฏิบัติงาน

แบบปพ. ๒.๑

แบบปพ.๒.๑

แบบ ปพ.๒.๑

แบบ ปพ.๒.๑

หมายเหตุ

๑. มหาวิทยาลัยกำหนดระดับความคาดหวังของคุณลักษณะส่วนบุคคลตำแหน่งประเภทผู้บริหาร ดังนี้

- ระดับสูง กำหนดให้มีระดับที่คาดหวังของคุณลักษณะส่วนบุคคลแต่ละข้อในระดับ ๔ จากคะแนนเต็ม ๕

- ระดับกลาง กำหนดให้มีระดับที่คาดหวังของคุณลักษณะส่วนบุคคลแต่ละข้อในระดับ ๓ จากคะแนนเต็ม ๔

- ระดับต้น กำหนดให้มีระดับที่คาดหวังของคุณลักษณะส่วนบุคคลแต่ละข้อในระดับ ๒ จากคะแนนเต็ม ๓

๒. มหาวิทยาลัยกำหนดระดับความคาดหวังของคุณลักษณะส่วนบุคคลตำแหน่งประเภทวิชาการและตำแหน่งประเภทสนับสนุน ดังนี้

ตำแหน่งประเภทวิชาการ

- อาจารย์ กำหนดให้มีระดับที่คาดหวังของคุณลักษณะส่วนบุคคลแต่ละข้อในระดับ ๒ จากคะแนนเต็ม ๓

- ผู้ช่วยศาสตราจารย์ กำหนดให้มีระดับที่คาดหวังของคุณลักษณะส่วนบุคคลแต่ละข้อในระดับ ๓ จากคะแนนเต็ม ๔

- รองศาสตราจารย์ กำหนดให้มีระดับที่คาดหวังของคุณลักษณะส่วนบุคคลแต่ละข้อในระดับ ๔ จากคะแนนเต็ม ๕

- ศาสตราจารย์ กำหนดให้มีระดับที่คาดหวังของคุณลักษณะส่วนบุคคลแต่ละข้อในระดับ ๕

ตำแหน่งประเภทสนับสนุน

๑) กลุ่มทั่วไป

- ระดับปฏิบัติงาน กำหนดให้มีระดับที่คาดหวังของคุณลักษณะส่วนบุคคลแต่ละข้อในระดับ ๑ จากคะแนนเต็ม ๒

- ระดับชำนาญงาน กำหนดให้มีระดับที่คาดหวังของคุณลักษณะส่วนบุคคลแต่ละข้อในระดับ ๑ จากคะแนนเต็ม ๒

- ระดับชำนาญงานพิเศษ กำหนดให้มีระดับที่คาดหวังของคุณลักษณะส่วนบุคคลแต่ละข้อในระดับ ๒ จากคะแนนเต็ม ๓

๒) กลุ่มวิชาชีพเฉพาะหรือเชี่ยวชาญเฉพาะ

- ระดับปฏิบัติการ กำหนดให้มีระดับที่คาดหวังของคุณลักษณะส่วนบุคคลแต่ละข้อในระดับ ๑ จากคะแนนเต็ม ๒

- ระดับชำนาญการ กำหนดให้มีระดับที่คาดหวังของคุณลักษณะส่วนบุคคลแต่ละข้อในระดับ ๒ จากคะแนนเต็ม ๓

- ระดับชำนาญการพิเศษ กำหนดให้มีระดับที่คาดหวังของคุณลักษณะส่วนบุคคลแต่ละข้อในระดับ ๓ จากคะแนนเต็ม ๔

- ระดับเชี่ยวชาญ กำหนดให้มีระดับที่คาดหวังของคุณลักษณะส่วนบุคคลแต่ละข้อในระดับ ๔ จากคะแนนเต็ม ๕

- ระดับเชี่ยวชาญพิเศษ กำหนดให้มีระดับที่คาดหวังของคุณลักษณะส่วนบุคคลแต่ละข้อในระดับ ๕

แบบ ปพ.๒.๑

๔. ลงชื่อรับทราบข้อตกลงในการปฏิบัติงานเพื่อการประเมินผลการปฏิบัติงาน

๔.๑ ผู้บังคับบัญชาขั้นต้นและผู้รับการประเมินได้ตกลงค่าเป้าหมายผลการปฏิบัติงานตามองค์ประกอบด้านปริมาณงานและคุณภาพงานร่วมกันและเห็นพ้องกันแล้ว จึงลงลายมือชื่อไว้ เป็นหลักฐาน
(ลงนามเมื่อจัดทำข้อตกลง)

๔.๒ ความเห็นเพิ่มเติมของผู้บังคับบัญชาขั้นต้น (ระบุข้อมูลเมื่อสิ้นรอบการประเมิน)

๑) จุดเด่น และ/หรือ สิ่งที่ควรปรับปรุงแก้ไข.............................................................................

๒) ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับวิธีส่งเสริมและพัฒนา.............................................................................

ลายมือชื่อ.............................................
(.............................................)
ตำแหน่ง.............................................
วันที่.............................................
(ผู้บังคับบัญชาขั้นต้น)

๔.๓ ผู้บังคับบัญชาขั้นต้นและผู้รับการประเมินได้เห็นชอบผลการประเมินแล้ว จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน
(ลงนามเมื่อสิ้นรอบการประเมิน)

คำชี้แจง
แบบประเมินผลการปฏิบัติงานประจำปีของพนักงานมหาวิทยาลัย
มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

ฝ่ายทรัพยากรบุคคล
สำนักงานอธิการบดี
มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

๑. การประเมินผลการปฏิบัติงานประจำปี หมายถึง การประเมินค่าของผลการปฏิบัติงานของพนักงานมหาวิทยาลัยในแต่ละปี โดยพิจารณาตามภาระงานของตำแหน่งและภาระงานที่ได้รับมอบหมาย ซึ่งต้องมีการกำหนดเป้าหมายความสำเร็จของงานร่วมกันทั้งปริมาณและคุณภาพงานระหว่างผู้ประเมินและผู้รับการประเมิน รวมทั้งพิจารณาคุณลักษณะส่วนบุคคลจากพฤติกรรมในการปฏิบัติงานของพนักงานมหาวิทยาลัย ตามที่มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราชกำหนด

๒. องค์ประกอบที่ใช้ในการประเมิน

๒.๑ ปริมาณงาน หมายถึง ผลสำเร็จของงานที่ปฏิบัติตามจำนวนชิ้นงานและมาตรฐานขั้นตอนในการปฏิบัติงาน โดยพิจารณาเปรียบเทียบกับเป้าหมายตามที่กำหนดไว้ร่วมกันระหว่างผู้ประเมินและผู้รับการประเมิน

๒.๒ คุณภาพงาน หมายถึง ผลสำเร็จของงานที่ปฏิบัติตามความถูกต้อง ความทันเวลา การใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า และการใช้ประโยชน์ได้ตรงตามวัตถุประสงค์ โดยพิจารณาเปรียบเทียบกับเป้าหมายตามที่กำหนดไว้ร่วมกันระหว่างผู้ประเมินและผู้รับการประเมิน

๒.๓ คุณลักษณะส่วนบุคคล หมายถึง คุณลักษณะเชิงพฤติกรรมที่เป็นผลมาจากความรู้ ทักษะ ความสามารถ และคุณลักษณะอื่น ๆ ซึ่งเป็นกลุ่มพฤติกรรมที่มหาวิทยาลัยต้องการจากพนักงานมหาวิทยาลัยตามระดับความคาดหวังสำหรับแต่ละประเภทตำแหน่ง กลุ่มตำแหน่งและระดับตำแหน่ง (เว้นแต่ตำแหน่งประเภทผู้บริหารตำแหน่งอธิการบดี และหัวหน้าส่วนงานที่มีภารกิจด้านการเรียนการสอน) เพื่อส่งผลให้พนักงานมหาวิทยาลัยมีผลการปฏิบัติงานที่ดี และส่งผลให้องค์กรบรรลุเป้าหมายที่ต้องการ

คุณลักษณะส่วนบุคคลที่มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราชกำหนด แบ่งเป็น ๒ ประเภท ดังนี้

๑) คุณลักษณะส่วนบุคคลของพนักงานมหาวิทยาลัยประเภทวิชาการและประเภทสนับสนุน ประกอบด้วย

(๑) การยึดมั่นในความมีคุณธรรมจริยธรรม
(๒) การมุ่งผลสัมฤทธิ์
(๓) การบริการที่ดี
(๔) การสั่งสมความเชี่ยวชาญในงานอาชีพ
(๕) การทำงานเป็นทีม

๒) คุณลักษณะส่วนบุคคลของพนักงานมหาวิทยาลัยประเภทผู้บริหาร มี ๕ ด้าน ดังนี้

(๑) การยึดมั่นในความมีคุณธรรมจริยธรรม
(๒) สภาวะผู้นำ
(๓) วิสัยทัศน์
(๔) การวางกลยุทธ์
(๕) ศักยภาพเพื่อนำการปรับเปลี่ยน

๓. รอบการประเมิน ปีละ ๒ รอบ รอบละ ๖ เดือน ดังนี้

- รอบที่ ๑ ระหว่างวันที่ ๑ ตุลาคม ถึง ๓๑ มีนาคม
- รอบที่ ๒ ระหว่างวันที่ ๑ เมษายน ถึง ๓๐ กันยายน

๔. วิธีการและขั้นตอนการประเมิน

ต้นรอบการประเมิน

๑. ผู้ประเมินและผู้รับการประเมินจะต้องตกลงค่าเป้าหมายผลการปฏิบัติงานตามองค์ประกอบด้านปริมาณงานและคุณภาพงานร่วมกันตามแบบ ปพ.๒.๑

๒. เมื่อผู้ประเมินและผู้รับการประเมินเห็นชอบค่าเป้าหมายผลการปฏิบัติงานตามองค์ประกอบด้านปริมาณงานและคุณภาพงานร่วมกันแล้ว ให้ทั้งสองฝ่ายลงนามในแบบที่กำหนด เพื่อเก็บไว้เป็นหลักฐานในการประเมินเมื่อสิ้นรอบการประเมิน

๓. ผู้ประเมินต้องชี้แจงคุณลักษณะส่วนบุคคลตามที่มหาวิทยาลัยคาดหวังให้แก่ผู้รับการประเมินตามประเภทตำแหน่ง กลุ่มตำแหน่ง และระดับตำแหน่งที่ดำรงอยู่

ระหว่างรอบการประเมิน

๑. ในระหว่างรอบการประเมิน หากมีกิจกรรม/โครงการ/งาน ที่มีความสำคัญหรือเร่งด่วน ผู้ประเมินและผู้รับการประเมินอาจปรับปรุงค่าเป้าหมายร่วมกันใหม่ได้ ทั้งนี้ต้องเป็นไปเพื่อประโยชน์ต่อมหาวิทยาลัยเท่านั้น

๒. ในระหว่างรอบการประเมิน ให้ผู้ประเมินให้คำปรึกษาแนะนำแก่ผู้รับการประเมิน เพื่อการปรับปรุงแก้ไขหรือพัฒนาเพื่อนำไปสู่ผลสัมฤทธิ์ของงานตามเป้าหมายของส่วนงานและคุณลักษณะส่วนบุคคลที่มหาวิทยาลัยคาดหวัง

สิ้นรอบการประเมิน

๑. ผู้ประเมินและผู้รับการประเมิน ร่วมกันวิเคราะห์ผลสำเร็จของงานและคุณลักษณะส่วนบุคคลในการปฏิบัติงาน เพื่อหาความจำเป็นในการพัฒนาเป็นรายบุคคล โดยทำการประเมินในแต่ละองค์ประกอบตามแบบประเมินที่กำหนด ดังนี้

๑.๑ การประเมินปริมาณงานและคุณภาพงานโดยร่วมกันพิจารณา เปรียบเทียบกับค่าเป้าหมายในแต่ละกิจกรรม/โครงการ/งาน แล้วจึงนำค่าคะแนนที่ได้คูณด้วยน้ำหนักในแต่ละตัวชี้วัด จะได้ค่าคะแนนถ่วงน้ำหนัก และรวมค่าคะแนนถ่วงน้ำหนักในทุกตัวชี้วัดและประมวลคะแนน โดยใช้สูตรคำนวณ ดังนี้

คะแนนส่วนปริมาณงานหรือคุณภาพงาน = ผลรวมของค่าคะแนนถ่วงน้ำหนัก
จำนวนระดับค่าเป้าหมาย = ๕

เมื่อคำนวณค่าคะแนนปริมาณงานหรือคุณภาพงานแล้ว ให้เทียบคะแนนตามสัดส่วนที่มหาวิทยาลัยกำหนด แล้วจึงนำค่าคะแนนดังกล่าวไปบันทึกลงในแบบสรุปการประเมินผลการปฏิบัติงานของพนักงานมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ในส่วนที่ ๒ การสรุปผลการประเมินองค์ประกอบที่ ๑ : ปริมาณงาน องค์ประกอบที่ ๒ : คุณภาพงาน ทั้งนี้ จะต้องระบุข้อมูลในแบบประเมินดังกล่าว ให้ครบถ้วนและสมบูรณ์เพื่อการตรวจสอบ

๑.๒ การประเมินคุณลักษณะส่วนบุคคล ให้ประเมินตามระดับความคาดหวังของคุณลักษณะส่วนบุคคลตามที่มหาวิทยาลัยกำหนด สำหรับแต่ละประเภทตำแหน่ง กลุ่มตำแหน่ง และระดับตำแหน่ง ดังนี้

๑) ให้ระบุ ระดับความคาดหวังของคุณลักษณะส่วนบุคคลสำหรับแต่ละประเภทตำแหน่ง กลุ่มตำแหน่ง และระดับตำแหน่ง ตามที่มหาวิทยาลัยกำหนด และระบุค่าคะแนนเต็มให้สูงกว่าระดับที่คาดหวัง ๑ ระดับ เว้นแต่ระดับความคาดหวังเป็นค่าคะแนนเต็ม

๒) ให้ผู้ประเมินพิจารณาคุณลักษณะส่วนบุคคล โดยพิจารณาพฤติกรรมบ่งชี้ในแต่ละระดับของคุณลักษณะส่วนบุคคลและต้องพิจารณาตามลำดับ เช่น กรณีมีพฤติกรรมบ่งชี้ในระดับที่ ๑ และระดับที่ ๓ แต่ไม่มีพฤติกรรมบ่งชี้ในระดับที่ ๒ ดังนั้นระดับที่แสดงออกจึงหมายถึงระดับที่ ๑ เท่านั้น

๓) เหตุผลและหลักฐานเชิงพฤติกรรมสนับสนุนการประเมินดังกล่าวในแบบประเมินคุณลักษณะส่วนบุคคล เพื่อเก็บไว้เป็นหลักฐานในการตรวจสอบ

๔) ผลการประเมินคุณลักษณะส่วนบุคคล โดยใช้สูตรคำนวณ ดังนี้

คะแนนคุณลักษณะส่วนบุคคลพนักงานมหาวิทยาลัย = ผลรวมของระดับที่แสดงออก
หรือ คะแนนคุณลักษณะส่วนบุคคลของผู้บริหาร ผลรวมของคะแนนเต็ม

ทั้งนี้ จะต้องระบุข้อมูลในส่วนที่ ๓ เกี่ยวกับแผนพัฒนาการปฏิบัติงานรายบุคคลให้ครบถ้วนสมบูรณ์ เพื่อประโยชน์ต่อการจัดทำแผนพัฒนาผลการปฏิบัติงานของบุคคลดังกล่าวต่อไป

๒. ในแต่ละรอบการประเมินให้หน่วยงานนำผลการประเมินรายบุคคลมาจัดกลุ่มตามผลคะแนนโดยให้แบ่งกลุ่มผลการประเมิน เป็น ๕ ระดับ ดังนี้

๓. การจัดเก็บผลการประเมินและหลักฐาน

ให้ส่วนงานเก็บสำเนาแบบประเมินผลการปฏิบัติงานพร้อมหลักฐานการประเมินของพนักงานในสังกัดและแบบสรุปการประเมินผลการปฏิบัติงานประจำปีของทุกปีไว้ที่ส่วนงาน

แบบ ปพ.๓

แบบประเมินเพื่อต่อสัญญาปฏิบัติงานของพนักงานมหาวิทยาลัย

ส่วนที่ ๑ สรุปรายละเอียดผลการประเมินการปฏิบัติงานประจำปีทุกปีในช่วงระยะเวลาของสัญญาปฏิบัติงาน

ก. รายละเอียดของผู้ปฏิบัติงาน

๑. ชื่อ................................................................ พนักงานมหาวิทยาลัย ประเภท..............................
ตำแหน่ง.............................. ระดับ.................... ตำแหน่งเลขที่............. หน่วยงาน.........................

๒. หน้าที่ความรับผิดชอบที่หน่วยงานมอบหมาย
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

๓. ชื่อผู้บังคับบัญชา................................................................ ตำแหน่ง...............................................
สังกัด..........................................................................................................................

๔. ระยะเวลาปฏิบัติงานตามสัญญาปฏิบัติงาน มีกำหนด.........ปี เริ่มตั้งแต่วันที่......เดือน.............. พ.ศ. .... ครบกำหนดในวันที่............. เดือน.................................. พ.ศ. .... โดยมีผลการประเมินการปฏิบัติงานประจำปีทุกปีในช่วงระยะเวลาของสัญญาปฏิบัติงาน ปรากฏรายละเอียดตามเอกสารแนบท้ายแบบ ปพ.๓

ข. สรุปรายงานผลการประเมินผลการปฏิบัติงานประจำปีทุกปีตามช่วงระยะเวลาของสัญญาปฏิบัติงาน

☐ อยู่ในเกณฑ์มาตรฐาน (ไม่ต่ำกว่าระดับดีทุกปี)
☐ อยู่ในเกณฑ์มาตรฐาน (ไม่ต่ำกว่าระดับดี เป็นระยะเวลา......ปี) และไม่อยู่ในเกณฑ์มาตรฐาน (ต่ำกว่าระดับดี เป็นระยะเวลา......ปี)

ลงชื่อ.......................................... ผู้รับรองข้อมูล
(..........................................)
ตำแหน่ง..............................................
วันที่.........เดือน.......................... พ.ศ........
หัวหน้าหน่วยงาน

แบบ ปพ.๓

ค. สรุปความเห็นของคณะกรรมการประเมินฯ

☐ สมควรต่อสัญญาปฏิบัติงาน เนื่องจากอยู่ในเกณฑ์มาตรฐานไม่ต่ำกว่าระดับดีทุกปี
☐ ไม่สมควรต่อสัญญาปฏิบัติงาน เนื่องจากต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐานระดับดี..........................................................
..........................................................................................................................

ลงชื่อ....................................................... ประธานกรรมการ
(....................................................... )
ตำแหน่ง.......................................................

ส่วนที่ ๒ การรายงานหัวหน้าส่วนงาน

เรียน ..........................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

ลงชื่อ....................................................... (ผู้บังคับบัญชาขั้นต้น)
(.......................................................)
ตำแหน่ง .......................................................
วันที่ .......................................................

แบบ ปพ.๓

ส่วนที่ ๓ การพิจารณาของหัวหน้าส่วนงาน

ข้าพเจ้าได้รับทราบผลการประเมินเพื่อต่อสัญญาปฏิบัติงานของ...................................................... พนักงานมหาวิทยาลัยประเภท....................................... ตำแหน่ง...................................................... ระดับ.............................. สังกัดหน่วยงาน...................................................... แล้ว มีความเห็นดังนี้

☐ ให้ต่อสัญญาปฏิบัติงาน
☐ ไม่อยู่ในเกณฑ์ที่จะต่อสัญญาปฏิบัติงาน แต่สมควรนำเสนอ ก.บ.ค. เพื่อให้ได้รับการพิจารณาต่อสัญญาปฏิบัติงาน เนื่องจาก......................................................................................
...........................................................................................................
☐ ไม่ต่อสัญญาปฏิบัติงาน

ลงชื่อ.................................................. หัวหน้าส่วนงาน
(..................................................)
ตำแหน่ง ..................................................
วันที่ ..................................................

ส่วนที่ ๔ การรับทราบผลการประเมินผลการปฏิบัติงานเพื่อต่อสัญญาปฏิบัติงานของพนักงานมหาวิทยาลัย

◯ ข้าพเจ้าได้รับทราบผลการประเมินผลการปฏิบัติงานเพื่อต่อสัญญาปฏิบัติงาน
เมื่อวันที่......เดือน................ พ.ศ. .... แล้ว

◯ ผู้รับการประเมินไม่ลงชื่อรับทราบผลการประเมิน

ลงชื่อ.................................................. พยาน (บุคลากรในหน่วยงาน)
(..................................................)
ตำแหน่ง..................................................
วันที่..................................................

หมายเหตุ หากผู้รับการประเมินไม่ลงลายมือชื่อรับทราบผลการประเมิน ให้ผู้บังคับบัญชาชั้นต้น บันทึกการแจ้งผลและรายงานให้ผู้บังคับบัญชาชั้นเหนือขึ้นไปทราบ

เอกสารแนบท้ายแบบ ปพ.๓

รายงานผลการประเมินการปฏิบัติงานประจำปีตามระยะเวลาของสัญญาปฏิบัติงาน
เพื่อใช้ในการต่อสัญญาปฏิบัติงาน

ของ.............................................

ปีที่ ๑ ของสัญญา (กรณีต่อสัญญาครั้งแรกอาจไม่เต็มรอบปีงบประมาณเนื่องจากเริ่มสัญญาตามระยะเวลาที่ครบทดลองปฏิบัติงาน)
ผลการประเมินการปฏิบัติงานประจำปี อยู่ในระดับ...........................................
รอบการประเมินที่ ๑ ตั้งแต่วันที่..... เดือน.................... พ.ศ. .... ถึงวันที่.......เดือน..................... พ.ศ. ....
รอบการประเมินที่ ๒ ตั้งแต่วันที่..... เดือน.................... พ.ศ. .... ถึงวันที่.......เดือน..................... พ.ศ. ....

ปีที่ ๒ ของสัญญา (ตามรอบปีงบประมาณ)
ผลการประเมินการปฏิบัติงานประจำปี อยู่ในระดับ...........................................
รอบการประเมินที่ ๑ ตั้งแต่วันที่ ๑ เดือนตุลาคม พ.ศ. .... ถึงวันที่ ๓๑ เดือนมีนาคม พ.ศ. ....
รอบการประเมินที่ ๒ ตั้งแต่วันที่ ๑ เดือนเมษายน พ.ศ. .... ถึงวันที่ ๓๐ เดือนกันยายน พ.ศ. ....

ปีที่ ๓ ของสัญญา (ตามรอบปีงบประมาณ)
ผลการประเมินการปฏิบัติงานประจำปี อยู่ในระดับ...........................................
รอบการประเมินที่ ๑ ตั้งแต่วันที่ ๑ เดือนตุลาคม พ.ศ. .... ถึงวันที่ ๓๑ เดือนมีนาคม พ.ศ. ....
รอบการประเมินที่ ๒ ตั้งแต่วันที่ ๑ เดือนเมษายน พ.ศ. .... ถึงวันที่ ๓๐ เดือนกันยายน พ.ศ. ....

ปีที่ ๔ ของสัญญา (ตามรอบปีงบประมาณ)
ผลการประเมินการปฏิบัติงานประจำปี อยู่ในระดับ...........................................
รอบการประเมินที่ ๑ ตั้งแต่วันที่ ๑ เดือนตุลาคม พ.ศ. .... ถึงวันที่ ๓๑ เดือนมีนาคม พ.ศ. ....
รอบการประเมินที่ ๒ ตั้งแต่วันที่ ๑ เดือนเมษายน พ.ศ. .... ถึงวันที่ ๓๐ เดือนกันยายน พ.ศ. ....

ปีที่ ๕ ของสัญญา (ตามรอบปีงบประมาณ)
ผลการประเมินการปฏิบัติงานประจำปี อยู่ในระดับ...........................................
รอบการประเมินที่ ๑ ตั้งแต่วันที่ ๑ เดือนตุลาคม พ.ศ. .... ถึงวันที่ ๓๑ เดือนมีนาคม พ.ศ. ....
รอบการประเมินที่ ๒ ตั้งแต่วันที่ ๑ เดือนเมษายน พ.ศ. .... ถึงวันที่ ๓๐ เดือนกันยายน พ.ศ. ....

ปีที่ ๖ ของสัญญา (ตามรอบปีงบประมาณ)
ผลการประเมินการปฏิบัติงานประจำปี อยู่ในระดับ...........................................
รอบการประเมินที่ ๑ ตั้งแต่วันที่ ๑ เดือนตุลาคม พ.ศ. .... ถึงวันที่ ๓๑ เดือนมีนาคม พ.ศ. ....
รอบการประเมินที่ ๒ ตั้งแต่วันที่ ๑ เดือนเมษายน พ.ศ. .... ถึงวันที่ ๓๐ เดือนกันยายน พ.ศ. ....

เอกสารแนบท้ายแบบ ปพ.๓

ปีที่ ๗ ของสัญญา (ตามรอบปีงบประมาณ)
ผลการประเมินการปฏิบัติงานประจำปี อยู่ในระดับ...........................................
รอบการประเมินที่ ๑ ตั้งแต่วันที่ ๑ เดือนตุลาคม พ.ศ. .... ถึงวันที่ ๓๑ เดือนมีนาคม พ.ศ. ....
รอบการประเมินที่ ๒ ตั้งแต่วันที่ ๑ เดือนเมษายน พ.ศ. .... ถึงวันที่ ๓๐ เดือนกันยายน พ.ศ. ....

ปีที่ ๘ ของสัญญา (ตามรอบปีงบประมาณ)
ผลการประเมินการปฏิบัติงานประจำปี อยู่ในระดับ...........................................
รอบการประเมินที่ ๑ ตั้งแต่วันที่ ๑ เดือนตุลาคม พ.ศ. .... ถึงวันที่ ๓๑ เดือนมีนาคม พ.ศ. ....
รอบการประเมินที่ ๒ ตั้งแต่วันที่ ๑ เดือนเมษายน พ.ศ. .... ถึงวันที่ ๓๐ เดือนกันยายน พ.ศ. ....

ปีที่ ๙ ของสัญญา (ตามรอบปีงบประมาณ)
ผลการประเมินการปฏิบัติงานประจำปี อยู่ในระดับ...........................................
รอบการประเมินที่ ๑ ตั้งแต่วันที่ ๑ เดือนตุลาคม พ.ศ. .... ถึงวันที่ ๓๑ เดือนมีนาคม พ.ศ. ....
รอบการประเมินที่ ๒ ตั้งแต่วันที่ ๑ เดือนเมษายน พ.ศ. .... ถึงวันที่ ๓๐ เดือนกันยายน พ.ศ. ....

ปีที่ ๑๐ ของสัญญา (ตามรอบปีงบประมาณ)
ผลการประเมินการปฏิบัติงานประจำปี อยู่ในระดับ...........................................
รอบการประเมินที่ ๑ ตั้งแต่วันที่ ๑ เดือนตุลาคม พ.ศ. .... ถึงวันที่ ๓๑ เดือนมีนาคม พ.ศ. ....
รอบการประเมินที่ ๒ ตั้งแต่วันที่ ๑ เดือนเมษายน พ.ศ. .... ถึงวันที่ ๓๐ เดือนกันยายน พ.ศ. ....

ลงชื่อ............................................. ผู้รับรองข้อมูล
(.............................................)
ตำแหน่ง.............................................
วันที่.........เดือน.......................... พ.ศ........
(หัวหน้าหน่วยงานที่รับผิดชอบด้านบริหารงานบุคคล)

ลงชื่อ.............................................
(.............................................)
ตำแหน่ง.............................................
วันที่.........เดือน.......................... พ.ศ........
(หัวหน้าส่วนงาน)